|
1
|
Sau khi bệnh nhân sinh mổ xong, nữ hộ sinh gọi nhân viên Lễ tân qua điện thoại báo thông tin của trẻ để tạo mã y tế, nhưng không kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao bé cho phòng sơ sinh không đúng qui định là giao bé trước, bàn giao hồ sơ sau. Điều dưỡng phòng sơ sinh nhận cũng không phát hiện trong hồ sơ bé sai giới tính. Khi đưa bé đi tiêm chủng, Điều dưỡng trưởng khoa Nhi phát hiện, báo lãnh đạo Khoa và làm đơn trình Phòng Kế hoạch tổng hợp để sửa giới tính của bé trong hồ sơ bệnh án.
|
- Xây dựng qui trình làm hồ sơ bệnh án cho các bệnh nhi mới sinh (nữ hộ sinh tạo hồ sơ không qua lễ tân)
- Tuân thủ nghiêm qui trình bàn giao bé sơ sinh nói riêng và người bệnh nói chung.
|
|
2
|
21 giờ 15, ngày 07/05/2023, BS. Thu Mai tiếp nhận hồ sơ nhập viện vào mổ lấy thai của sản phụ Dương Đăng Thanh Tâm. Trong quá trình tư vấn, bệnh nhân và mẹ bệnh nhân bức xúc cho rằng bác sĩ có lời nói tư vấn với khách hàng rất khó nghe, thái độ không tích cực, ăn nói thô lỗ khinh người vì hỏi nếu không đủ tiền thì không làm thủ tục nhập viện được. Chồng bệnh nhân khi biết chuyện sốt ruột đã gửi email đến bệnh viện phản ánh và góp ý xây dựng.
|
- Nâng cao khả năng giao tiếp ứng xử, cần khéo léo tế nhị, lời nói chân thành, thông cảm nhất là tư vấn viện phí cần nhẹ nhàng linh hoạt, tránh gây hiểu lầm.
- Tổ chức các lớp học về giao tiếp ứng xử thường xuyên, thông báo rút kinh nghiệm khi xảy ra sự cố.
- Xử phạt nghiêm minh trong giao tiếp ứng xử theo đúng qui định.
|
|
3
|
16 giờ 15, ngày 19/05/2023 khách đến quầy thuốc Thanh Vân mua thuốc, nhân viên Trần Thị Trâm Anh đã không thực hiện đúng qui định là bán thuốc cho bệnh nhân mà chỉ khách hàng ra nhà thuốc Trà My của bệnh viện ngoài đầu cổng mua thuốc. Bệnh nhân không hiểu rõ lời hướng dẫn, ra nhà thuốc tư nhân bên ngoài mua nhưng không tìm được đúng thuốc cần mua. Bức xúc về cách hành xử và nói chuyện nhân viên nhà thuốc, con gái bệnh nhân đã gửi fanpage phản ánh, góp ý. Bệnh viện tiếp nhận đã xin lỗi và mời bệnh nhân quay lại bệnh viện giải quyết mua được thuốc cần dùng.
|
- Thực hiện qui định bán thuốc cho đến hết giờ làm việc hành chánh. Ngoài giờ hành chính, chủ nhật, ngày nghĩ lễ có thông báo hướng dẫn mua thuốc tại nhà thuốc Trà My của bệnh viện.
- Xử lý nghiêm theo đúng qui định của BV. Thông báo rút kinh nghiệm cho nhân viên.
|
|
4
|
Bệnh nhân nữ 73 tuổi. Bệnh viện Chợ Rẫy chuyển viện về Bệnh viện An Sinh với chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn 5, tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2, rung nhĩ mạn, suy tim EF bảo tồn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thiếu máu suy kiệt, viêm gan C mạn, rối loạn đông máu.
19giờ, ngày 29/05/2023 người nhà báo bệnh nhân than ớn lạnh khi đang truyền huyết tương tươi đông lạnh bịch thứ 2 (200ml/bịch) còn khoảng 50 ml. Ca trực dừng truyền, kiểm tra kỹ, nhận định bệnh nhân rét run do nhiệt độ phòng 22 độ, đã tăng nhiệt độ phòng, ủ ấm sưởi đèn cho bệnh nhân. Sau 10 phút bệnh nhân hết rét run; ổn định hoàn toàn. Tiếp tục truyền tiếp dịch còn lại. 19 giờ 20, sau truyền hết huyết tương tươi đông lạnh, bệnh nhân khó thở (Nhịp tim: 22 lần/phút; SpO2 = 87%; Mạch = 125 lần/phút, huyết áp tăng (170/100 mmHg). Kíp trực hội chẩn, xin ý kiến thống nhất nhận định cơn hen tim do quá tải tuần hoàn. Xử trí: Oxy liệu pháp, lợi tiểu, tư thế an toàn, theo dõi sát. Sau 15 phút bệnh nhân ổn định hoàn toàn, hết khó thở, sinh hiệu trong giới hạn bình thường.
|
- Trang bị máy ủ ấm dịch sau rã đông, để nhiệt độ phòng phù hợp khi truyền.
- Nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành đúng qui trình chuẩn của nhân viên y tế qua tập huấn truyền máu hàng năm.
- Thông báo ca lâm sàng trong sinh hoạt khoa học (bình bệnh án) toàn bệnh viện.
|
|
5
|
Bệnh nhân nữ 62 tuổi. Vào viện điều trị viêm bàng quang xuất huyết / Rối loạn đông máu do dùng Warfarin + Aspirin chống đông do đã đặt van tim cơ sinh học. 18 giờ 30, ngày 15/06/2023 sau 30 phút truyền huyết tương tươi đông lạnh túi thứ nhất, bệnh nhân nổi mề đay rải rác vùng mặt, lưng, ngực kèm ngứa, sinh hiệu ổn. Kíp trực nhận định phản ứng truyền máu mức độ nhẹ, ngưng truyền, dùng thuốc kháng histamin và corticoid theo đúng phác đồ, mắc monitor theo dõi sát và báo cáo lãnh đạo. Sau 2 giờ bệnh ổn định hoàn toàn, hết ngứa, hết mề đay, bỏ túi huyết tương tươi đông lạnh thứ 1 và truyền túi huyết tương tươi đông lạnh thứ 2. Kết thúc truyền an toàn.
|
Tập huấn an toàn truyền máu hàng năm (có cập nhật)
|