STT

Sự cố

Khuyến cáo phòng ngừa

1

BN nữ; 83 tuổi. Vào viện điều trị xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa do loét hang vị Forrest III – Viêm hành tá tràng HP(-) /Thiếu máu mức độ vừa (Hb: 7,1g/dl)/Đái tháo đường tip 2. BN có chỉ định truyền 1 đơn vị HC lắng (350 ml) máu nhóm “B” Rh(+) với tốc độ XL giọt/phút. 15h45 ngày 17.05.2024 sau truyền máu xong khoảng 15 phút, BN xuất hiện lạnh run; than đau khắp bụng; quặn cơn, kích thích nhiều; M: 95 lần/phút; HA: 123/86 mmHg; t: 37 độ; SpO2: 94%. Kíp trực nhận định phản ứng truyền máu mức độ vừa. Xử trí theo đúng phác đồ phản vệ ( Sưởi đèn + kháng histamin + adrenalin + corticoid + thở oxy + mắc Monitor theo dõi sát + báo cáo lãnh đạo và khoa xét nghiệm). 17h00 BN sốt  38,7 độ, lạnh run. Truyền hạ sốt. 20h BN ổn định hoàn toàn

- Báo cáo và phân tích  sự cố  có phản hồi rút kinh nghiệm

- Tập huấn an toàn truyền máu hàng năm (có cập nhật)

2

BN nữ; 69 tuổi vào BV (15.05.2024) để phẫu thuật K giáp thùy (P); có báo Khoa và đã được ghi nhận trong bệnh án tiền sử dị ứng celecoxib. Phẫu thuật an toàn; BN ra viện 11h 17.05.2024. 17h45  uống thuốc ngoại trú theo đơn của BS có ceozime 200 mg (là celecoxib). Sau khoảng 4 giờ BN đỏ da khắp người kèm ngứa ; kết mạc mắt sưng; than mệt nhiều. Nhập cấp cứu BVAS 21h45. Nhận định phản vệ độ II do thuốc ceozim. BN đã được xử trí theo đúng phác đồ cấp cứu phản vệ (adrenalin + solumedrol + kháng histamin + thở oxy + monitoring theo dõi sát). Sau 1h xử trí các triệu chứng giảm dần. BS kê đơn và Khoa đến gặp BN, gửi lời xin lỗi và xin chịu toàn bộ chi phí điều trị cấp cứu BN ổn định ra viện 22h 18.05.2024

- Tuân thủ đúng quy định về kê đơn: Phải nắm vững tiền sử dị ứng thuốc của BN (qua hỏi BN hoặc xem ghi nhận trên hồ sơ bệnh án giấy) nhất là khi cho toa thuốc trên máy tính.

- Lãnh đạo Khoa hoặc hành chính trưởng phải kiểm tra lại trước khi xuất toa thuốc.

- Cập nhật trên phần mềm công cụ hỗ trợ kê đơn: cảnh báo thuốc đối với loại thuốc mà BN dị ứng.

- Tổ chức sinh hoạt chuyên môn về an toàn NB cho nhân viên BV

3

BN nữ; 70 tuổi. Vào viện điều trị xơ gan child-C / Viêm gan siêu vi C có biến chứng tràn dịch đa màng (màng phổi lượng nhiều + màng bụng lượng ít) / Tiểu đường tip 2 / Huyết khối tạng /Hội chứng tăng đông / U bì buồng trứng / Rối loạn đông máu ; BN không khó thở.  BS chỉ định truyền 2 đơn vị HTT máu nhóm“O” Rh(+) để đảm bảo an toàn đông cầm máu chuẩn bị cho chọc dò màng phổi (P). 18h15 ngày 18.05.24 sau truyền 45 phút  với tốc độ  XL giọt/phút (được # 95 ml HTT) BN xuất hiện nổi mẫn ngứa vùng mặt, sau đó ho; khó thở (thở 22 lần/phút); thở khò khè; phổi ran rít ; ngáy rải rác 2 phổi, nhiều ở vùng thanh môn. HA: 140/80 mmHg. Kíp trực nhận định phản ứng truyền chế phẩm máu mức độ vừa. Xử trí theo đúng phác đồ phản vệ ( Ngưng truyền + kháng histamin + adrenalin + corticoid + thở oxy + mắc Monitor theo dõi sát + báo cáo lãnh đạo và khoa xét nghiệm). Sau 30 phút BN hết khó thở; thở êm; ban sẩn ngứa vùng mặt lặn gần hết; sinh hiệu ổn.

Trên BN xơ gan có biến chứng tràn dịch và rối loạn đông máu, chọc dịch chẩn đoán hay chọc tháo giải áp khi khó thở nhiều chỉ cần bằng kim nhỏ (kim rút thuốc) và băng ép sau chọc. Nếu là dịch thấm và BN không khó thở thì điều trị chính là lợi tiểu và nâng albumin máu bằng truyền và tăng cường nuôi dưỡng.

- Rút kinh nghiệm nghiêm túc và phản hồi cho các bộ phận có liên quan. Tổ chức sinh hoạt chuyên môn về an toàn NB cho toàn BV

4

8h10 ngày 10/06/2024 Hộ sinh nhận Bé từ Phòng Dưỡng Nhi trong phiếu bàn giao đã quên ký tên. ĐDT  bệnh viện kiểm tra phát hiện nhắc nhở. Nữ hộ sinh khoa Sản đã khắc phục ký tên bổ sung ngay vào phiếu bàn giao.

- Họp Khoa rút kinh nghiệm

- Khoa Sản tập huấn lại cho nhân viên  khoa (nhất là nhân viên mới) về quy trình bắt Bé và bàn giao Bé giữa khoa Nhi – Sản.

- Triển khai thực hiện theo đúng quy trình chuẩn. Kiểm tra; giám sát việc thực hiện tuân thủ quy trình.

5

10h35 ngày 11/06/2024 Điều dưỡng Khoa Nhi trong phiếu bàn giao nhận Bé từ khoa Sản đã quên ký tên. ĐDT bệnh viện kiểm tra phát hiện nhắc nhở. ĐD khoa Nhi đã khắc phục ký ngay vào phiếu bàn giao

- Họp Khoa rút kinh nghiệm

- Khoa Nhi tập huấn lại cho nhân viên  khoa (nhất là nhân viên mới) về quy trình bàn giao Bé giữa khoa Nhi – Sản.

- Triển khai thực hiện theo đúng quy trình chuẩn. Kiểm tra; giám sát việc thực hiện tuân thủ quy trình.

Cấp cứu

09

9

0

0

9

0

0

Nội

08

7

1

0

7

1

0

Ngoại

10

10

0

0

9

1

0

Sản

15

13

1

1

2

1

0

Nhi

05

5

0

0

3

0

0

Tai Mũi Họng

05

5

0

0

3

0

0

Răng Hàm Mặt

03

3

0

0

0

0

0

Mắt

06

6

0

0

2

0

0

Lọc Thận

180

180

0

0

0

0

0

Tổng

241

238

2

1

35

3

0

Lọc thận

05

05

0

0

05

0

0

Tổng

5

05 

 0

 0

 05

0 

 0