STT

Sự cố

Khuyến cáo phòng ngừa

1

01/10/2022, BN được chỉ định mổ nội soi bóc u xơ tử cung. BS đề nghị truyền máu trước mổ nhưng BN cam kết không đồng ý. Sau mổ, bệnh tỉnh, da niêm nhợt nhẹ, bụng mềm, vết mổ khô và Hb:5.3 g/dl; HCT:19,5%. Truyền máu theo kế hoạch.

10h40 ngày 02/10/2022, BN được người nhà hỗ trợ đến nhà vệ sinh và BN ngã với sàn nhà vệ sinh ướt, đầu va vào tường. Báo khoa Sản và BS đánh giá: Bệnh tỉnh, đầu sưng u mềm sau đầu trên mang tai (T) d# 2x2 cm, Glassgow 15 điểm, da niêm xanh nhợt, dấu sinh hiệu ổn.

Xử trí đúng quy trình với CTscanner: Phù nề mô mềm dưới da vùng chẩm trái. Truyền máu theo kế hoạch nâng Hb đạt 8.0 g/dl và HCT: 25,7% (03/10/2022). BN xuất viện ngày 04/10/2022.

Bác sĩ cần kiên quyết hơn trong việc thuyết phục bệnh nhân thực hiện y lệnh truyền máu khi có chỉ định. Nếu bệnh nhân không chấp hành cần chuyển viện.

Thường xuyên thực hiện lau khô nhà vệ sinh tại các buồng bệnh.

Bố trí buồng bệnh cho bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt (hậu phẫu, bệnh lý nền nặng,…) ở gần khu vực điều dưỡng tại khoa để luôn được theo dõi và hỗ trợ.

Đối với đối tượng có nguy cơ cần xác định mức độ nguy cơ ngã theo bảng kiểm để có chế độ chăm sóc, theo dõi, hỗ trợ đầy đủ và kịp thời.

2

Ngày 19/10/2022, Điều dưỡng vòng ngoài viết thiếu dấu tên của người bệnh trên lọ đựng bệnh phẩm giải phẫu bệnh lý, điều dưỡng phụ trách giải phẫu bệnh lý của khoa kiểm tra và đối chiếu phiếu chỉ định phát hiện sự cố, báo cáo cho điều dưỡng trưởng và yêu cầu điều dưỡng vòng ngoài kiểm tra và chỉnh sửa chính xác để bàn giao cho điều dưỡng phụ trách gửi mẫu cho khoa Xét Nghiệm. Sự cố chưa gây hậu quả gì.

NVYT có bệnh lý tật khúc xạ cần  tuân thủ đeo kính khi làm việc

Tăng cường giám sát, kiểm tra thường xuyên tại tất cả thời điểm cần nhận dạng và xác định người bệnh, đặc biệt với bệnh nhân tại phòng phẫu thuật.

Đẩy nhanh thời gian xử trí và khắc phục sai sót kịp thời, nhanh chóng.

3

10h00 ngày 21/12/2022, ở khâu rút kim tiêm kỹ thuật viên khoa Xét Nghiệm dùng tay để cầm gòn khô sát đưa vào vị trí chuẩn bị rút kim. Bệnh nhân giẫy tay (do sợ hoặc đau) làm kim rút ra xước qua nhân viên tay cầm gòn chuẩn bị đưa vào. Xử trí theo đúng quy trình.

NVYT tuân thủ đúng quy trình lấy mẫu, đặc biệt nhân viên mới.

Tăng cường giám sát QTKT, nhất là  khoa cận lâm sàng.

Đánh giá lại nguy cơ phơi nhiễm sau 6 tuần khi xảy ra sự cố

NVYT cần thông báo và động viên người bệnh phối hợp khi thực hiện lấy mẫu.

Cấp cứu

8

8

100%

0

0%

0

0%

Nội

15

15

100%

0

0%

0

0%

Ngoại

12

12

100%

0

0%

0

0%

Sản

14

14

100%

0

0%

0

0%

Nhi

8

8

100%

0

0%

0

0%

Tai Mũi Họng

6

6

100%

0

0%

0

0%

Lọc thận

12

12

100%

0

0%

0

0%

Tổng

75

75

100%

0

0%

0

0%