Nắm vững  bệnh lý trước  khi dùng thuốc

Virus Dengue gây ra sốt xuất huyết (SXH) không hoặc có sốc. Trong SXH không sốc: Sự giãn mạch  nhẹ, huyết tương thoát ra ngoài thành mạch ít. Trong SXH có sốc có 3 biểu hiện: Giãn mạch mạnh, làm cho huyết tương thoát ra ngoài thành mạch nhiều, dẫn đến máu bị cô đặc, lượng máu lưu thông giảm, gây tụt huyết áp, tim nhanh rồi trụy tim mạch. Rối loạn đông máu thể hiện ở chỗ biến đổi thành mạch, hạ tiểu cầu, rối loạn đông máu làm xuất huyết. Hệ thống bổ thể và làm giảm C3-C5 huyết thanh bị kích hoạt.

Sự phát triển virus Dengue có điểm đặc biệt: Khi virut mới xâm nhập, có thể sinh ra kháng thể; kháng thể làm cho virut gắn với  tế bào đơn nhân - đại thực bào thành một tổ hợp. Sau đó, tế bào lympho tấn công vào tổ hợp này, phá hủy tế bào đơn nhân - đại thực bào, lại giải phóng ra virut và chất gây giãn mạch, tromboplastin bạch cầu, chất hoạt hóa C3. Chất C3 lại hoạt hóa thành chất kích thích tế bào đơn nhân - đại thực bào. Chu trình lặp lại như trên. Như thế  kháng thể không chặn được virut, trái lại làm chỗ ẩn náu cho virut phát triển.

Các thuốc thường dùng và không được  dùng:

Dùng thuốc hạ nhiệt:

- Chỉ dùng paracetamol: Paracetamol độc với gan, thận nhưng tính độc này chỉ xảy ra khi dùng liều rất cao (15g/ngày với người lớn) và hoặc/ lâu dài hay khi dùng cùng với nhiều rượu (rượu làm cạn kiệt nguồn glutathion để chuyển hóa paracetamol thành chất không độc). Còn khi dùng với liều điều trị (thấp hơn nhiều so với liều trên) trong thời gian ngắn (2-5 ngày để hạ sốt) thì paracetamol không gây độc cho cả người lớn lẫn trẻ em. Liều dùng trong điều trị SXH: Một lần: 15mg/kg thể trọng (750mg cho người 50kg). Một ngày: 2-3 lần (1.500mg-2.250mg).

- Không được dùng aspirin: Trong SXH có hiện tượng chảy máu. Aspirin  ngăn sự tập kết tiểu cầu, chống đông máu nên làm cho việc chảy máu do SXH gây ra không cầm được (nhất là xuất huyết đường tiêu hóa). Kết quả làm cho bệnh trầm trọng thêm.  Do vậy, trong SXH, không được dùng aspirin cho cả người lớn và trẻ em. Riêng với trẻ em càng đặc biệt chú ý việc cấm này vì: aspirin là yếu tố thúc đẩy gây hội chứng  Reye (phù não và suy gan nhiễm mỡ với tỷ lệ tử vong khoảng 30-50%, nếu sống sót cũng để lại di chứng tổn thương não vĩnh viễn). Aspirin làm tăng độ acid (vốn thấp ở dạ dày trẻ), gây bỏng rát viêm đường tiêu hóa, nặng hơn gây xuất huyết đường tiêu hóa.

- Không dùng kháng viêm không steroid: Tuy không làm ngưng tập kết tiểu cầu mạnh như aspirin nhưng các kháng viêm không steroid đều có tính này (với các mức  khác nhau) nên cũng làm  cho việc chảy máu trong SXH không cầm được. Do vậy không dùng chúng trong  SXH. Trên thị trường  có các loại thuốc cấm (bán không cần đơn) trong thành phần thường có chứa kháng viêm không steroid. Ví dụ  biệt dược: alaxan chứa  kháng viêm không steroid (ibuprofen).  Tránh dùng nhầm các loại biệt dược loại này.

Dùng dịch truyền:

- Ưu tiên bù dịch bằng đường uống: Người bệnh SXH rất nhạy cảm, dễ bị sốc phản vệ. Nếu SXH ở độ I đầu độ II cần ưu tiên bù dịch bằng đường uống (oresol). Theo Bệnh viên Bạch Mai Hà Nội, nếu cho 100% người bệnh dùng oresol ngay khi nhập viện, thì số người còn lại cần truyền dịch chỉ khoảng 15%.

- Chỉ truyền dịch khi cần thiết: Khi SXH ở cuối độ II hay đầu độ III, huyết tương thoát ra ngoài mạch nhiều, thể tích máu trong lòng mạch giảm sút, sốt cao làm mất nước, làm cho sự giảm sút này tăng thêm, máu bị cô đặc lại, huyết áp tụt xuống, tim nhanh dẫn đến trụy tim mạch cho nên cần truyền dịch. Dịch bị mất trong trường hợp này là “mất nước nhiều hơn mất muối” nên dung dịch truyền phải chứa ít muối. Tốt nhất là chọn dung dịch riger lactat (chứa natri clorid + kali clorid + canxi clorid + natrilactat). Nếu không có thì trộn dung dịch glucose đẳng trương (5%) với dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%) mỗi loại 50%. Khi rất nặng, truyền các dung dịch này mà không nâng được huyết áp thì dùng các dung dịch cao phân tử  nhưng phải dùng ở nội viện.

- Liều lượng và thời gian bù dịch:

Cần bù đủ lượng dịch bị mất trong vòng 24 giờ nhưng trong 8 giờ đầu chỉ bù 50% và 16 giờ sau bù tiếp 50% lượng dịch bị mất.

+ Với trẻ em: Lượng dịch  cần bù bằng P1 (thân trọng lúc chưa mắc bệnh) trừ đi P2 (thân trọng khi mắc bệnh).  Trẻ em  trước khi mắc bệnh không cân nên không biết P1. Vì thế, theo kinh nghiệm, có thể tính liều cho trẻ em dựa vào P2. Liều tính bằng ml/kg/trong 24 giờ trong ngày thứ nhất, hai, ba  như sau: P2 = 7kg, liều 220-165-132; P2 = 8kg-11kg, liều 165-132-88; P2 = 12kg-18kg, liều 132-88-88; P2 = 18kg liều 88-88-88.

+ Với người lớn: Với  SXH độ II ở giờ đầu liều 6-7mg/kg/giờ, ở giờ thứ hai và ba liều 5ml/kg/giờ ở thứ tư và năm liều 3ml/kg/giờ. Theo đó tính ra ở SXH  độ II ở một người nặng trong các thời điểm trên lượng dịch truyền sẽ là 350ml + 500ml + 300ml = 1.150ml. Với SXH độ III,  truyền nhiều hơn ứng với các thời gian trên  là lần lượt  là các liều:15-20ml/kg/giờ -10ml/kg/giờ - 7,5 ml/kg/giờ.

Truyền thừa dịch sẽ gây rối loạn cân bằng muối nước, rõ nhất là ứ nước trong các mô, tổ chức, hay gặp nhất là tràn dịch màng phổi. Thêm nữa, trong Ringer lactat có kali, truyền thừa kali có hại cho tim.

- Tốc độ truyền dịch: Từ lượng dịch và thời gian cần bù nói trên, tính ra tốc độ truyền bằng ml/giờ nhưng tốt nhất là tính bằng giọt/phút dễ theo dõi hơn. Là tốc độ tính bằng ml/giờ chia ra 3 lần thì ra tốc độ tính bằng giọt/phút. Ví dụ: tốc độ 100ml/giờ chia ra 3 lần  thì  quy ra bằng tốc độ 33 giọt/phút.

Về nguyên tắc, khi truyền không làm thay đổi nồng độ natri  máu quá 1mEq/L trong 1 giờ. Truyền nhanh sẽ làm thay đổi nồng độ natri máu tức thời quá 1mEq/L sẽ tạo ra những rối loạn  không có lợi.

Không cần dùng kháng sinh

Dùng kháng sinh nhằm làm yếu virut,  tạo điều kiện thuận lợi cho kháng thể tiêu diệt virut bằng cách thực bào. Trong SXH, kháng thể tiêu diệt trái lại làm cho virut phát triển (như nói trên) nên việc dùng kháng sinh không có ý nghĩa. Hơn nữa, trong SXH, máu bị cô đặc, dùng nhiều kháng sinh bao vây sẽ làm  cho nồng độ kháng sinh  máu cao, dễ gây tai biến.

DS. Bùi Văn Uy