Người mắc bệnh tiểu đường thường có một số đặc điểm chính như huyết áp tăng cao và nồng độ mỡ trong máu tăng cao. Từ đó, các chuyên gia đề ra phương án điều trị bệnh tiểu đường là giảm huyết áp ở “mức độ an toàn” và giảm nồng độ mỡ LDL (một loại “mỡ xấu” trong máu) hay triglyceride (cũng là một loại mỡ trong máu).

Theo khuyến cáo của Liên ủy ban về phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp (còn gọi là JNC), mục tiêu đầu tiên trong việc điều trị bệnh nhân tiểu đường với huyết áp tâm thu cao là giảm huyết áp xuống dưới 130 mmHg. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng khoa học nào để làm cơ sở cho khuyến cáo đó.

Giảm huyết áp càng thấp càng tốt?

Gần đây, một số nghiên cứu quan sát cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường có huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg cũng là những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong thấp hơn những bệnh nhân có huyết áp cao hơn 120 mmHg. Câu hỏi đặt ra là: Ở bệnh nhân tiểu đường, nếu giảm huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg có đem lại lợi ích so với giảm huyết áp dưới trong khoảng 130-140 mmHg?

Kết quả nghiên cứu của nhóm ACCORD cho thấy ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có nguy cơ tai biến tim mạch cao, giảm huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg so với giảm dưới 140 mmHg không giảm các tai biến tim mạch hỗn hợp.

Giảm nồng độ mỡ LDL càng thấp càng tốt?

Mối liên hệ giữa mỡ LDL và bệnh tim mạch có lẽ là một trong những vấn đề y khoa gây ra nhiều tranh cãi nhất trong vòng 40 năm qua.

Bệnh nhân tiểu đường thường có nồng độ mỡ trong máu (LDL và triglyceride) tăng cao và nồng độ mỡ trong máu có thể là một yếu tố nguy cơ tăng bệnh tim mạch và tử vong. Hiện nay, statin là thuốc thông dụng để giảm mỡ LDL trong máu và fibrate giảm mỡ triglyceride và LDL. Ở Mỹ, rất nhiều bệnh nhân sử dụng cả hai thuốc này để kiểm soát mỡ trong máu nhưng chưa có bằng chứng khoa học rõ ràng về hiệu quả của phối hợp điều trị bằng hai loại thuốc. Do đó, câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, điều trị phối hợp hai loại thuốc statin và fibrate so với chế độ điều trị đơn với chỉ statin có giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch hay không?

Để trả lời câu hỏi đó, các nhà nghiên cứu ACCORD, sau gần năm năm theo dõi, thấy so với phương án sử dụng statin đơn thuần, phối hợp giữa fenofibrate và statin không giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, không giảm nguy cơ đột quỵ, không giảm tử vong từ các bệnh tim mạch. Các tác giả viết thêm rằng: Những kết quả này không ủng hộ phương pháp điều trị phối hợp hai thuốc fenofibrate và statin để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao.

Chưa có chuẩn hạ huyết áp tối ưu

Bất cứ một nghiên cứu lâm sàng nào cũng nhằm mục đích kiểm định một giả thuyết khoa học. Một nghiên cứu lâm sàng không bao giờ có thể chứng minh một giả thuyết khoa học! Do đó, diễn giải kết quả bất cứ một công trình nghiên cứu nào cần phải đặt trong bối cảnh của các nghiên cứu trước, kể cả các nghiên cứu cơ bản và quan sát.

Theo tôi, những kết quả trên khi đặt vào bối cảnh của các nghiên cứu trước nói lên một số điểm như sau:

Thứ nhất, những kết quả này “thách thức” tính hợp lý của khuyến cáo hiện hành JNC-7. Theo kết quả của nghiên cứu thì điều trị hạ huyết áp dưới 120 mmHg (“điều trị tích cực”) không có ích. Nhưng điều đó không có nghĩa là phương án hạ huyết áp dưới 140 mmHg như sử dụng trong quần thể bệnh nhân cao huyết áp là có ích bởi vì nghiên cứu không có nhóm chứng! Không có nhóm chứng, chúng ta khó mà kết luận phương án nào tối ưu. Tuy nhiên, nếu tạm thời chấp nhận giảm huyết áp dưới 140 mmHg thì kết quả của ACCORD gợi ý định hướng đó. Trong tương lai, các khuyến cáo về điều trị huyết áp cho bệnh nhân tiểu đường có lẽ sẽ thay đổi. Các chuyên gia đều đồng ý rằng những kết quả này sẽ ảnh hưởng đến phác đồ điều trị mà liên ủy ban JNC-8 sẽ ban hành trong tương lai.

Giảm mỡ xấu chưa giảm nguy cơ tử vong

Thứ hai, nghiên cứu trên cho thấy rằng giảm mỡ LDL và giảm triglyceride có hiệu quả như giảm mỡ LDL. Nếu dựa vào mối liên hệ giữa LDL cholesterol và tử vong (quan sát trong nghiên cứu dịch tễ học), chúng ta kỳ vọng rằng nhóm statin sẽ có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm được điều trị bằng phối hợp hai thuốc statin và fenofibrate nhưng trong thực tế thì ngược lại: Nhóm statin có tỉ lệ tử vong (0,83%) cao hơn nhóm điều trị bằng hai loại thuốc (0,72%). Phân tích theo nồng độ mỡ LDL cho thấy không có mối liên hệ nào giữa LDL hay giảm LDL và nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch.

Kết quả trên một lần nữa chất vấn giả thuyết về mối liên hệ giữa mỡ LDL và bệnh tim mạch hay tử vong. Như nói trên, nếu mối liên hệ giữa mỡ LDL và tim mạch là mối liên hệ nhân quả (causal relationship) thì nhóm bệnh nhân giảm mỡ LDL càng thấp phải có nguy cơ tử vong thấp hơn nhóm giảm mỡ LDL trung bình. Nhưng trong thực tế thì ngược lại: Giảm mỡ LDL có khi còn làm tăng nguy cơ tử vong! Thật vậy, một nghiên cứu trên 10.000 bệnh nhân ở Mỹ cho thấy sau sáu năm điều trị statin, nồng độ LDL giảm gần 30% nhưng tỉ lệ tử vong không khác biệt so với nhóm giảm mỡ LDL chỉ 10%.

Một nghiên cứu mới đây (ENHANCE) cũng cho thấy nhóm được điều trị giảm mỡ LDL thấp (giảm 58%) không làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch so với nhóm giảm mỡ LDL khoảng 40%. Một nghiên cứu khác cũng ở Mỹ bị ra lệnh ngưng giữa chừng vì nhóm bệnh nhân giảm LDL thấp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao ở mức nguy hiểm. Trước đây, một nghiên cứu ở Nhật trên 30.000 người được điều trị bằng statin cho thấy không có một mối liên hệ nào giữa giảm mỡ LDL và nguy cơ tử vong.

Trong quá khứ có nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy cá nhân với LDL cholesterol cao có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch tăng nhưng điều đó không có nghĩa là can thiệp giảm mỡ LDL sẽ dẫn đến giảm nguy cơ tử vong.

NGUYỄN VĂN TUẤN