Hiếm muộn, vấn đề thường được quan tâm, là hậu quả của không phóng noãn, béo phì và kháng insulin.
Rối loạn kinh nguyệt
Rối loạn kinh nguyệt trong PCOS có thể biểu hiện là thiểu kinh hoặc vô kinh. Đây là hậu quả của việc rụng trứng không thường xuyên hoặc hoàn toàn không rụng trứng. Các rối loạn kinh nguyệt của PCOS có thể bắt đầu xuất hiện sớm ở tuổi dậy thì. Biểu hiện sớm này có thể là bắt đầu hành kinh trễ và chu kỳ kinh không đều. Một số trường hợp có thể có chu kỳ đều vào thời gian đầu, khi bắt đầu có kinh, sau đó kinh nguyệt bắt đầu rối loạn và kèm theo tăng cân.
Tình trạng không rụng trứng hoặc rụng trứng không thường xuyên dẫn tới giảm tiết progesterone. Do đó, nội mạc tử cung (NMTC) của bệnh nhân PCOS bị kích thích phát triển liên tục bởi estrogen mà không có sự biệt hóa bình thường, do không có progesterone đối kháng. Điều này dẫn tới việc ra huyết không thường xuyên theo cơ chế “breakthrough”. Với cơ chế này, tính chất xuất huyết có thể là xuất huyết tử cung ít, nhiều lần, thường xuyên, không theo chu kỳ, hoặc có thể xuất huyết tử cung nhiều, kèm với kinh thưa. Trong đa số các trường hợp, ra kinh bất bất thường không liên quan với rụng trứng.
NMTC bị kích thích liên tục bởi estrogen mà không có progesterone đối kháng có thể dẫn đến tăng nguy cơ tăng sản NMTC, ung thư NMTC. Ngoài ra, nguy cơ của ung thư NMTC còn có thể do một số yếu tố nguy cơ khác như tăng insulin mạn tính, tăng IGF-1, tăng androgen và béo phì. Tuy nhiên, một số báo cáo cho rằng nếu bệnh nhân PCOS bị rối loạn kinh nguyệt và có độ dày NMTC dưới 7mm thì không có nguy cơ ung thư NMTC.
Hiếm muộn do không phóng noãn
Hiếm muộn là vấn đề đã được đề cập ngay từ đầu trong mô tả của Stein và Leventhal về PCOS. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng hiếm muộn là không phóng noãn hoặc phóng noãn không thường xuyên. Bệnh nhân PCOS cũng có thể có kèm theo những nguyên nhân khác kết hợp dẫn đến hiếm muộn.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, một vấn đề khác của PCOS là tỉ lệ sẩy thai sớm cao. Đây cũng là một nguyên nhân phổ biến gây hiếm muộn thứ phát ở PCOS. Tuy nhiên, cho đến nay, cơ chế làm tăng sẩy thai ở PCOS vẫn chưa được hiểu rõ.
Cường androgen
Cường androgen là một trong những đặc điểm nổi bật của PCOS. Trên lâm sàng, vấn đề này có thể thể hiện bằng các triệu chứng như: rậm lông, mụn trứng cá, rụng tóc (hói kiểu nam giới). Cần chẩn đoán phân biệt PCOS với những nguyên nhân nam hóa khác ở nữ u buồng trứng tăng tiết androgen hoặc u tuyến thượng thận…
Rậm lông thường biểu hiện là lông mọc nhiều, đậm và phân bố theo kiểu nam giới. Rậm lông thường thấy ở môi trên, cằm, quanh núm vú, bụng dưới, chân. Tiêu chuẩn đánh giá rậm lông có thể khác nhau tùy theo chủng tộc.
Triệu chứng cận lâm sàng của cường androgen bao gồm: tăng testosterone toàn phần trong máu, tăng testosterone tự do, tăng nồng độ DHEA-S. Tuy nhiên cần nhớ rằng androgen tiết ra từ tuyến thượng thận cũng góp phần vào biểu hiện cường androgen của PCOS.
Hiện nay, rất ít phòng xét nghiệm trên thế giới có thể định lượng chính xác testosterone tự do trong máu. Do đó, đa số các trung tâm sử dụng phối hợp testosterone tự do và nồng độ SHBG để ước tính chỉ số androgen tự do trong máu.
Bất thường ở buồng trứng
Đây cũng là một trong những đặc điểm nổi bật của PCOS. Biểu hiện thường thấy nhất là gia tăng số nang thứ phát ở vùng ngoại vi buồng trứng, đồng thời với tăng kích thước nhu mô buồng trứng. Về mô học, người ta thấy lớp vỏ ngoài của buồng trứng dày lên và xơ hóa, cho hình ảnh một bao trơn láng, màu trắng bên ngoài buồng trứng khi quan sát đại thể.
Trên siêu âm, thấy hình ảnh nhiều (khoảng 10 nang) nang nhỏ, kích thước dưới 10mm, phân bố ở ngoại vi buồng trứng. Hình ảnh này thường kết hợp với tăng thể tích nhu mô buồng trứng. Số lượng nang noãn nhỏ thường tăng tỉ lệ thuận với sự gia tăng của thể tích nhu mô buồng trứng.
Theo Đồng thuận Rotterdam, tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm của buồng trứng đa nang là: có ít nhất 12 nang noãn ở 1 buồng trứng, kích thước từ 2-9 mm và/hoặc tăng thể tích buồng trứng (>10mL). Cách ước tính thể tích buồng trứng: 0,5 Xdọc X ngang X sâu.
Sự phát triển của nang noãn ở PCOS
Ở bệnh nhân PCOS, sự phát triển của các nang noãn bị bất thường. Bất thường này thể hiện ở sự gia tăng thể tích các nang noãn theo thời gian, cũng như nồng độ các nội tiết được tiết ra trong dịch nang (giảm estradiol và tăng androgens). Các nang noãn có khuynh hướng ngưng phát triển ở kích thước từ 5-8mm.
Các nghiên cứu về mô học cho thấy, ở bệnh nhân PCOS có sự gia tăng chiêu mộ nang noãn, nhưng sau đó quá trình thoái hóa cũng diễn ra mạnh hơn người bình thường.
Thay đổi về biến thiên của các nội tiết gonadotrophins
Đa số bệnh nhân PCOS có bất thường về chế tiết gonadotrophins (FSH, LH). Triệu chứng thường gặp là tăng tần suất và cường độ LH được chế tiết. Nồng độ FSH có thể vẫn bình thường hoặc thấp. Do đó, trong PCOS thường có tăng tỉ lệ LH/FSH. Triệu chứng tăng LH thường gặp hơn ở những trường hợp PCOS không có béo phì.
Tình trạng cường androgen có thể dẫn đến tăng prolactin máu nhẹ.
Các vấn đề về chuyển hóa
Béo phì và kháng insulin – Nhiều bệnh nhân PCOS có béo phì và tăng kháng insulin. Nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa cũng tăng ở bệnh nhân PCOS.
Có mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin hoặc tăng insulin máu với cường androgen ở bệnh nhân PCOS. Những bệnh nhân PCOS có béo phì, nếu cải thiện được tình trạng kháng insulin bằng cách giảm cân, tình trạng cường androgen cũng được cải thiện.
Tiểu đường Type 2 – Ở những bệnh nhân PCOS, có cường androgen, nguy tiểu đường type 2 tăng. Nếu có nghi ngờ, nên thực hiện các đánh giá dung nạp đường huyết ở bệnh nhân PCOS.
Rối loạn lipid máu
Bệnh nhân PCOS có thể có giảm HDL-cholesterol và tăng triglyceride đi kèm với kháng insulin. Một số trường hợp có tăng LDL-cholesterol. Các rối loạn lipid máu này có thể dẫn đến tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân PCOS. Ngoài ra, bệnh nhân PCOS cũng có thể có tăng CRP (C-creactive protein), do đó có thể có thêm nguy cơ gia tăng các bệnh tim mạch khác.
Tuy nhiên, cho đến nay, việc tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân PCOS vẫn chưa được xác nhận. Do đó, nên theo dõi các rối loạn có liên quan để đánh giá và điều trị kịp thời.
Các yếu tố ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của PCOS
Nhiều nghiên cứu, khảo sát trên thế giới cho đến nay, cho thấy rằng các yếu tố như: chủng tộc, các yếu tố về văn hóa, địa lý… Ngoài ra, một số biểu hiện lâm sàng có liên quan đến di truyền.
Bệnh nhân PCOS châu Á ít bị béo phì hơn và có BMI thấp hơn. Tình trạng kháng insulin thường ít xảy ra hơn ở bệnh nhân PCOS ở châu Á. Tuy nhiên, các báo cáo ở khu vực Nam Á, cho thấy tỉ lệ béo phì và kháng insulin của bệnh nhân PCOS cũng rất cao. Tần suất biểu hiện của cường androgen ở bệnh nhân châu Á cũng khác với các số liệu ghi nhận ở người da trắng.
Hiện nay, các chuyên gia đầu ngành ở châu Á đang nghiên cứu xây dựng các đồng thuận về chẩn đoán, các triệu chứng và phác đồ điều trị PCOS riêng cho bệnh nhân ở châu Á.
Kết luận
PCOS là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ nữ trong tuổi sinh sản. Các triệu chứng cơ bản bao gồm: kinh thưa hoặc vô kinh, cường androgen và bất thường ở buồng trứng. Ngoài ra, PCOS còn có kèm theo một số bất thường liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch và tiểu đường type 2.
ThS. BS. Hồ Mạnh Tường
Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện An Sinh (IVFAS)
--------------------------------------------------------------------------------
Đơn vị Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện An Sinh (IVFAS)
Lầu 3 nhà A, 10 Trần Huy Liệu, Q. Phú Nhuận, Tp. Hồ Chí Minh
Điện thoại: (028) 3845 7777 - số máy lẻ: 155, 156, 157, 158, 159
Tài liệu tham khảo
1. Barbieri R and Ehrmann D. Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults. Up To Date, Jannuary 2009.
2. Giudice, LC. Endometrium in PCOS: Implantation and predisposition to endocrine CA. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20:235.
3. Hardiman, P, Pillay, OC, Atiomo, W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003; 361:1810.
4. Martin, KA, Chang, RJ, Ehrmann, DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1105.
5. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19:41.